多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近日(rì)，深圳、上(shàng)海、福建厦门、广东东莞等多地2024版本“惠民保”开启(qǐ)投保。

第一(yī)财经记(jì)者梳理发现(xiàn)，新一(yī)年的惠民保产品主要体现(xiàn)了(le)两方面特点：一(yī)是在(zài)上一年保费(fèi)不变的情况下，保障清单中纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加；二是多家上市公司如(rú)恒瑞医药、泽(zé)璟制药等近(jìn)3年内刚上市(shì)的创新药纳入保障清单。

创(chuàng)新药“瞄准”惠民保

随着各地新一年的惠民保产品“扩(kuò)围(wéi)”，创新药(yào)物的可及性随之(zhī)提升。

2024年“沪惠保”将国(guó)内特(tè)药从去(qù)年(nián)的36种扩(kuò)增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种；并且同步将自费(fèi)就医部分（在以往药品、耗材、检(jiǎn)查检验(yàn)基础(chǔ)上）的治疗部分也(yě)纳(nà)入保障范围。

而2024年“惠厦保”则(zé)将国内特药的数量从(cóng)上一(yī)年的37种增至50种，并新增30种海外特药，药品(pǐn)覆盖(gài)肺癌、肝癌、胃癌等高发病种，同时，提供口(kǒu)腔(qiāng)检查、青少年视(shì)光检(jiǎn)查、线下购(gòu)药9折等17项(xiàng)增值服务。

“高值创新药、医疗(liáo)器(qì)械的支付(fù)问题是现阶段的(de)行业痛点。”作为惠民(mín)保在多个城市的(de)服务商、圆心惠保普(pǔ)惠(huì)保险业务中心总经理徐(xú)二鹏告诉第一财经，创新药若无法进入医保目录，则会自动进入患者自费的选项，即“单一”支付体系，“因此，提升医疗(liáo)保障整体的筹资和支付能力至(zhì)关重要。”

徐二鹏说，对(duì)于多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显保障清单的调整流程，各地(dì)需要先确定调(diào)整规(guī)则，但(dàn)一般来说(shuō)，都会(huì)优先(xiān)保留已经赔付过的药品，再根(gēn)据最新的医保目录删除已进入的药品，或结(jié)合赔付(fù)数据挑选覆盖当地高发病种药品，“使用率高、临床价值高、普惠程度广、应用范围广(guǎng)的(de)品种是首选。”

“现阶段，惠民保应该是创新药除(chú)了医保目(mù)录以外(wài)最主要的(de)支付方(fāng)式。这是因为惠民(mín)保打破了(le)非既往症、非职(zhí)业和非年龄等限制，客(kè)观上也就会有许多现有的患病群体，得以用惠民保的方式来使用其中的服务。”复旦大学风险管理与保险学(xué)系主任许闲告诉记(jì)者。

许闲也表示，尽管如(rú)此，但(dàn)未来(lái)惠民保不会(huì)成为创新药(yào)的(de)最(zuì)重要支付方(fāng)式，“惠民保的特征是保(bǎo)费低、以及和医保目录的衔接(jiē)，也就(jiù)是说，其功能仍然在于政府(fǔ)主导下的‘补充’，因此(cǐ)未来的巨大市场在(zài)于商业健(jiàn)康保险。”

一份(fèn)于近日发布的《中国商业健康险创新药支付白(bái)皮书》（下称(chēng)《白皮(pí)书》）数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，据测算(suàn)，商业健康险(xiǎn)对创新药(yào)的支付总额约74亿元，占整(zhěng)体市场规(guī)模(mó)的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规(guī)模年复合增长率为(wèi)25%。

一位多年参与惠民保定价的商业健康(kāng)险资(zī)深人士告诉记者，随着惠民保每年理赔率不断上升，参保人(rén)群不断下降(jiàng)，惠民保的(de)风险敞口仍然不小，“保(bǎo)费不变的情况下，那么每进(jìn)入(rù)1个或者多个候选创新药，我们都要精算(suàn)出将它纳入保障清单后可能会产生的(de)赔付率。”

“惠民保在定价(jià)、准入方面的限(xiàn)制有时比百万医(yī)疗险、重疾(jí)险等还要多。”该资深人(rén)士表示，一方面(miàn)，来(lái)自行政部门的调控会直(zhí)接影响创(chuàng)新药是否可以(yǐ)进入清单，决(jué)定因(yīn)素在于(yú)该创(chuàng)新药究竟是否足够紧(jǐn)急，罕(hǎn)见病、肿瘤疾(jí)病的优先级就高于(yú)糖尿病。另一方面，惠民保还会评(píng)估创新药在赔(péi)付过程中的疗效，即“按疗效支付”，但这一做法也(yě)仅在探索中，可持续性(xìng)不足，“创新药要‘敲’开惠民保这扇 ‘门’并非易事。”

将更具“地域”属(shǔ)性

业内人(rén)士称，创新药、创新医(yī)疗器械的多(duō)元(yuán)支付方式(shì)或是惠民保、百万医疗险、重疾(jí)险共同面对的问题；其中也存在着不少挑战，比如：医疗机构对商保体系的认(rèn)知(zhī)、衔接、合作机制(zhì)欠缺，药企与商保之间的合作(zuò)目的(de)不明确、风险共济机制不(bù)完善等。

为(wèi)此(cǐ)，许闲表示，过往来看，医疗机构、药(yào)企多参与的是(shì)基本医疗保险，与商(shāng)业(yè)健康险之间没(méi)有太多的交流与合作，相(xiāng)关机制仍处于起步(bù)阶段，“但借助惠(huì)民保，医疗机构、药企可以和商业健康险有更多对(duì)话(huà)和互动，或共同解(jiě)决一些理赔(péi)、提供增值服务层面的问(wèn)题，合作机制也才会更顺畅。”

惠(huì)民保的发展究竟是以普惠(huì)患者为导向还是以精准算(suàn)法为导向？上述资深人士表示，惠民保理应是以普惠患者导向，但惠民保也(yě)需要(yào)考虑(lǜ)参保率(lǜ)这一关(guān)键指标，参保率越低，创新药被纳入进来(lái)的数量(liàng)也会越少，因此，根据各(gè)地不同的情况，经济条件稍好的一些城市，惠民保可能会以普惠患者导向为主，经济基(jī)础不足的一些城市，则需要以精准算(suàn)法为导向来(lái)优先实现盈亏(kuī)平衡。

对(duì)于惠民保的发展导向，许闲(xián)也认为，未来(lái)，惠民保的一个非常大的变化在多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显于，随着产品不断成熟、丰(fēng)富，不同城市对于当(dāng)地的惠民保产品的定位会(huì)更加清晰，“有的会倾向于设计医保目录外住院(yuàn)责任的(de)补(bǔ)充，有的会倾向于医保目录内的补充(chōng)，会有一些差异。”

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