国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国(guó)家医(yī)保局答每经问：持续推进医保支付方式改革

　　每经记者李宣璋(zhāng) 每(měi)经编辑陈星

　　9月10日，国新办举行“推动高(gāo)质量(liàng)发展”系列主题(tí)新(xīn)闻发布会。

　　近(jìn)期国家医(yī)保局发布了新版DRG/DIP分组方(fāng)案，国家医保局将采取哪些(xiē)措施来落实这些要(yào)求，进(jìn)一步提高高质量发展(zhǎn)的能力和水平(píng)？

　　视觉中国

　　国家医疗保障局副局长(zhǎng)李滔在回答《每日经济新闻》记者这一问(wèn)题时表(biǎo)示，国家医保局坚决贯彻落实党中央(yāng)、国务院决策部署，持续推(tuī)进医保支付(fù)方式改革。

　　总(zǒng)体实(shí)现了四个转变：一(yī)是(shì)医保向医疗机构(gòu)付费从按(àn)项目付费到按(àn)病种病组付费(fèi)转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在(zài)的“预付制”转变。三是(shì)从手工审(shěn)核向大(dà)数(shù)据运用转变。四是促进(jìn)医疗(liáo)服务供给从粗(cū)放管理向精细化管理(lǐ)国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革转(zhuǎn)变。

　　支付方式(shì)改革是一个(gè)不断优化、循(xún)序渐进过程

　　李滔进一步(bù)对《每日经济(jì)新闻(wén)》记者表示，国家医保局(jú)全面(miàn)落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机(jī)制(zhì)，促进了医疗机构规(guī)范(fàn)诊疗、合理用药(yào)、提高效率、控制成本，整体降低了参(cān)保群众就医负担、节约(yuē)了时间成本(běn)、促进了医疗医保医药联动发展(zhǎn)和治理。

　　李滔表(biǎo)示，支付(fù)方式(shì)改革(gé)是一个不断优化、循序(xù)渐进的过程。近期，国家医保局聚焦医疗机构反(fǎn)映的分组方案不够精细、群众(zhòng)反映住院天(tiān)数(shù)受限(xiàn)等(děng)问题，出台了按病(bìng)种病组打包付(fù)费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标(biāo)准和配套政策，着重明确了特例单议、预付(fù)金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多(duō)项新的工作机制。

　　比如在特例单(dān)议方面，对患者因(yīn)住院时间(jiān)长、医疗费(fèi)用高、新药耗新技术使用比(bǐ)较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报(bào)、一例一议，医保(bǎo)部门(mén)重新审核，和医疗机构双方协(xié)商(shāng)调整付费标准，更好(hǎo)满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

　　加强医保(bǎo)基金监管重点(diǎn)抓好三方面工作

　　近(jìn)期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针对医保部门将如何加强医保基金监管(guǎn)，守好医(yī)保“钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜清辉表(biǎo)示(shì)，今年以来，国家医保局重(zhòng)点抓好三方面工作。

　　第一(yī)方面是坚持严打严查。持(chí)续加大飞行检查力度(dù)，现在既有明(míng)确公开的年度飞检(jiǎn)，也有“四不两直”的专项(xiàng)飞检(jiǎn)。截至目前，一共(gòng)检查了30个省份的 432家(jiā)定点医药机(jī)构，预(yù)计今(jīn)年全年检查机构的数(shù)量将超过过去5年的总和，扩(kuò)面(miàn)相对较多。各地加大打击(jī)力度，一批涉(shè)嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送(sòng)公安(ān)。

　　和以往相比，今年更(gèng)加注重发(fā)挥大数据的作用，已经通过“糖化(huà)血红(hóng)蛋(dàn)白(bái)”筛查线索查实并追回医保基金(jīn)近(jìn)6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查(chá)、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现(xiàn)了现场检查(chá)和大数据结(jié)合下的“精准打击”。

　　第二方面是坚(jiān)持宽严(yán)相济(jì)。用好自查自纠，在(zài)国家医保局飞检开始前，专门组织(zhī)全国的定点医药机构对照问题(tí)清单开展自(zì)查自纠，推动医药机构更加自觉规(guī)范医药服务行(xíng)为。截至目(mù)前，各级定点医药机构已退回医保(bǎo)资金约30亿元。

　　用好约(yuē)谈(tán)引导，对违规药(yào)店进行约谈，督促整改(gǎi)，并向全社会通报，推(tuī)动定点药(yào)店(diàn)国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革规范(fàn)自身行为。

　　用好公开(kāi)曝(pù)光。在国家医保局微信(xìn)公众号上公开(kāi)曝光(guāng)了一些医药机构(gòu)欺诈骗保的行为，曝(pù)光了“糖化血红蛋白”过度(dù)检查、男女检查项(xiàng)目混(hùn)淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

　　第(dì)三方面是坚持(chí)标本兼治。探索建立医保支付资格管(guǎn)理办法，采取类(lèi)似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分，警(jǐng)示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主(zhǔ)动约束手中的(de)“处方笔”。

　　完善医保基金(jīn)社会监督员工作机制，更好动员社会(huì)各界参与基(jī)金监管，相关的指(zhǐ)导(dǎo)意见目前正在向全(quán)社会公开征求意见。此外，健全了举报奖励机(jī)制(zhì)。2022年以来，全国(guó)共发放举报奖(jiǎng)励2422人次，奖(jiǎng)励金额368万元，其中3人获(huò)得(dé)10万元以上的(de)奖励，8人获得5万元至(zhì)10万元的奖励。

责任编辑：何松琳

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