“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型(xíng)商(shāng)业补充医疗(liáo)保险（简称“惠民保”）再出爆款。日前(qián)，上海2024年版惠民保产品(pǐn)“沪惠保”投(tóu)保窗(chuāng)口正式开启，上线2小时参(cān)保人数便突破百万，较去年(nián)同期提前6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民(mín)保(bǎo)在全国如雨后春笋般出现，其大多由政府指(zhǐ)导、商业保险公司承保，因“政(zhèng)府背(bèi)书、低(dī)门(mén)槛、低保费(fèi)、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流。经过多年运行，定(dìng)价普惠的惠民保并未(wèi)出现大面积(jī)亏(kuī)损，并且获得(dé)了(le)来自药企、医疗机构的更(gèng)多关注(zhù)，特药目录(lù)持续扩容(róng)。截至(zhì)2023年，超过90%的惠民保(bǎo)产品包含特药责(zé)任，国内上(shàng)市的肿(zhǒng)瘤(liú)创新药是惠民保目录的核心(xīn)药品。

在如火如荼发展之际，“网红”惠民(mín)保也持续面临着“死亡螺旋”的考验。在产品存续时间(jiān)未定、较大(dà)程度依赖政府(fǔ)扶(fú)持等挑战犹在的背(bèi)景下，实现可(kě)持续发展(zhǎn)成为(wèi)惠民保的一道必(bì)答题。当下，如何同时兼(jiān)顾普惠性和商(shāng)业性是(shì)惠(huì)民保面临的最大考验(yàn)，在二者之间，惠民保需要走好(hǎo)“平衡木”，保障责任范围、参保率(lǜ)、赔付率、参保人获得感等都是其中的关键指标。

多地(dì)惠民保保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三(sān)地2024年版惠民保上线推广。其中(zhōng)，上海2024年版惠民(mín)保“沪惠(huì)保”上线(xiàn)首日(rì)表现火(huǒ)爆，投保窗口开启仅2小(xiǎo)时(shí)参保人数便已突破百万(wàn)，较(jiào)去年同期提前6小(xiǎo)时。

2024年版沪惠保的火爆一方面源自保障责任“扩优增”。据悉(xī)，2024年版沪(hù)惠保投保(bǎo)金额不(bù)变，但基础免赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两年(nián)或以上(shàng)投保且无理赔的客户免赔额更(gèng)低。同时，增加国内外特(tè)药种类，并(bìng)新增健康权益，满足参保(bǎo)人日(rì)常轻症医疗等需求。

这些(xiē)变化确(què)实(shí)吸引了部分消费者。在上海(hǎi)某互联(lián)网企业工(gōng)作的李女士说，“因为我配置(zhì)了百万医疗保险(xiǎn)，所以一(yī)直没购买沪惠保。但今年新增的(de)指定药房自费购药9折优惠和(hé)线上优惠问诊让我决定投保，刚好方便平常小病在(zài)网上问(wèn)问医(yī)生、买点药。”

“我去年住院医保结算后自费(fèi)花了1万出头(tóu)一(yī)点，没有够上1.6万的赔付线，今年本来不打算(suàn)续保了。但今年的(de)版(bǎn)本降低了免赔额，觉(jué)得这个保障还是有必要的(de)，反正就(jiù)一顿饭钱。”沪上另一位保险消费(fèi)者罗(luó)先生表示。

另一方面，多(duō)家保(bǎo)险公司联合加大沪惠保推广力度。2024年版沪惠保依然(rán)采用(yòng)共保体形式，由中国太保寿险(xiǎn)首席承保(bǎo)，联合中国(guó)人寿、新华人寿(shòu)、人保健康、平安健康保险、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同(tóng)承保。一(yī)般(bān)而(ér)言，险(xiǎn)企自身流量和销售能(néng)力可(kě)以为惠民保产品贡献更多(duō)的参保人群。2024年版沪惠保上线首日，记(jì)者(zhě)发现，承(chéng)保的多家险企相关工(gōng)作人员均在(zài)朋友圈“吆喝”。“我们全(quán)公司员(yuán)工都有(yǒu)指标要完成，不(bù)同人员之间指标不一样。像我的总指标(biāo)“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”是三位数，如(rú)果没完(wán)成，缺一单要扣(kòu)几元，然后(hòu)到一定数量会翻一倍(bèi)。”沪惠保(bǎo)共同承保单位的某险企(qǐ)内部人士透露。

作(zuò)为全国参(cān)保规(guī)模最(zuì)大的惠民(mín)保产品，沪惠保近年(nián)来的“打法”一定程度上(shàng)代(dài)表了行业趋(qū)势。据(jù)不完全统计，全国多(duō)地迭(dié)代上新的2024年版惠民保(bǎo)均对保障(zhàng)内容进行了(le)升级，包括降低(dī)免赔额、扩(kuò)容特药种类、提(tí)高保障额度(dù)、增加增值服务等(děng)，同时提供(gōng)持续参保(bǎo)优待和无(wú)理赔优待，提高健康人群持续(xù)参保率(lǜ)。在运营方面，目前多地产(chǎn)品大部分采取共保承保模(mó)式，即多家保险公司组成共保体，该模式一方面可以汇(huì)聚多(duō)方力量，另一方面能够分散风(fēng)险。

提升参保率成为主要难点(diǎn)

回(huí)顾惠民保(bǎo)发展之路，其先后经历了萌芽、探索、爆发及规(guī)范发展四个阶段(duàn)。中国证券报记者获得的一份业内数据显(xiǎn)示，截至2023年(nián)，我国共推出了(le)243款惠民保产品，累(lèi)计1.68亿人次参保，保费约190亿(yì)元。

从整体运营情(qíng)况来看，虽然大多数惠民保产品仍在健(jiàn)康运(yùn)营，但自2023年以(yǐ)来，不少(shǎo)惠民保产品开始逐步(bù)调(diào)整、优化，甚至(zhì)退(tuì)出。这(zhè)也意味着，随着市场进入平稳推进期，惠民保(bǎo)正站在转型升级的“十字路(lù)口(kǒu)”，“死亡螺旋”的挑战(zhàn)也日渐显现(xiàn)。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险(xiǎn)产品最终失败的循环过(guò)程，反映到惠民(mín)保(bǎo)运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原(yuán)因(yīn)是保险资金池规模不足，参保率不够高。业内人士认为(wèi)，惠民保若(ruò)想(xiǎng)可持续(xù)发展，参保人数需要足够(gòu)多、资金池规模(mó)需要足够大，保持(chí)足够的参保率、续(xù)保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才能形成风险分散(sàn)机制。

相关数据显示，各(gè)地惠民保(bǎo)产品的参保率差异很(hěn)大(dà)，部(bù)分地区的首年参保率在1%-15%之间，参保率(lǜ)低的地区甚至不足5%。除(chú)发(fā)达城(chéng)市外，大多惠民保产品参保率有限(xiàn)。“在实践过程中，我(wǒ)们内(nèi)部有不成文的共识，如果参保率不(bù)高于30%，很难说(shuō)这是一个普惠的项目。”某深度参与多地惠(huì)民保产品的险企内部人士曾对记者表示。

对外经济贸易大学创新与风(fēng)险管理研究(jiū)中心副主任龙格持(chí)有相似看(kàn)法，他认为“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”大多数省市惠民保产品的(de)主要难点在于提升参(cān)保率，“目前惠民保产(chǎn)品的全国平均参保率在15%以下，还(hái)有很大提升空间。”

正(zhèng)因如此，目前存量惠(huì)民保产品纵(zòng)向拓(tuò)展正在替代(dài)新增惠民保产品横(héng)向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说当下惠民保(bǎo)面(miàn)临的核心问题不再是如何(hé)推广到更多地(dì)区，而是如何(hé)真正惠及更多人群。中再寿险(xiǎn)去年发布的《惠民保的内涵、现状及可(kě)持续发展》报告显示，“根(gēn)据我们对(duì)多个项目的观察，虽然(rán)总参保人(rén)数(shù)总体稳(wěn)定，但每(měi)年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体付(fù)出更多的成本获取新(xīn)客(kè)来弥补脱退人群。”

如何获取新客？分(fēn)层运营(yíng)成为关(guān)键(jiàn)词。对外经济(jì)贸(mào)易大学保险学院副院长孙洁表示，支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人(rén)群开发高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群(qún)多层(céng)次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸引年轻人群(qún)等(děng)健(jiàn)康群体也(yě)是重(zhòng)中之重，目前市场的普(pǔ)遍做法(fǎ)是通过提供健康管理服务和产品之外的相关(guān)增值服务来提高健康人群的获得感。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻人参与度和(hé)活跃度的背后要通过数字化赋能和科技支撑来做进一(yī)步构建。

维持合理赔(péi)付率

除参保率外，赔付率(lǜ)也是业内关注的一大问题，赔付(fù)率过低或者过高都会使惠民(mín)保产品发展(zhǎn)不可持续。

据悉(xī)，目前大多惠民保产品的赔付率并不高(gāo)，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因为赔(péi)付率太低，都不会公布理(lǐ)赔数(shù)据，赔付率较高的项目更有(yǒu)意愿公布相关情况，公布(bù)理赔(péi)数据的惠民保产品(pǐn)赔付率大多处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着(zhe)惠民保的(de)普惠程度会(huì)降低。中国证券报(bào)记者了解到，部分地区(qū)对惠民保(bǎo)赔付率有要求，如(rú)果赔付(fù)率较低，会对产品进行包括降低免赔额等责任调整和历史理赔追溯，进而“冲高(gāo)”赔付率。“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

但同时也存(cún)在个别项目赔付率超过(guò)100%。如果赔付率连续多年(nián)超100%，险企一定(dìng)面临亏损。赔(péi)付率过高的原因是什么(me)？据龙格介绍，如果既(jì)往症人群和高年龄段人群（50周岁或60周岁(suì)以(yǐ)上）占(zhàn)比过高，且产品既往症定义和报销比例(lì)不(bù)恰当(dāng)，很有可能(néng)赔(péi)付率过高，甚(shèn)至超过100%，直接影(yǐng)响共保体公司的积极性。

华东地区某险企相关负责人直言，“赔付率不足，投(tóu)保人获得感会(huì)大幅度降低，从而(ér)影响持续投保的热情；赔付率过高的话(huà)，又超出了险企作为商业机构的商业行为承受能力(lì)，会造成业务的不可持续性。所以如何平衡(héng)好(hǎo)这个关(guān)系是关键。我们每年都在(zài)跟相关监管机(jī)构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使(shǐ)我们(men)赔付率保持在90%以上(shàng)的水平，做(zuò)到(dào)保本微利。同时我(wǒ)们也会拿出(chū)过往产品的结余，用于支持一(yī)些特(tè)殊群体（低(dī)收入群体，困难群体）的投保，来确保普惠保险可持续的发展(zhǎn)。”

为维持合理的赔付率，惠民保综合服务运营商镁信健(jiàn)康相关负责人(rén)认为(wèi)，“需要解决惠民保保(bǎo)险资金池应该支付什(shén)么（划定支(zhī)付范围），支付多少（控(kòng)制支付(fù)价格）和怎么支付（管控支付行为）三个(gè)问题。例如，针对医保外自费的医疗服务、药品(pǐn)耗材费(fèi)用，应建立商保目录管(guǎn)理机制，使(shǐ)惠民保保险资金池支付(fù)更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品(pǐn)和医疗(liáo)服(fú)务。此外，还可以通过实现医保、商保(bǎo)数据互通共享，对惠民保进(jìn)行(xíng)准确(què)的风(fēng)险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能(néng)力，实现精准风控(kòng)、降本增效。”

平(píng)衡多(duō)方利益

无论(lùn)是升级保障(zhàng)责任，还是维持(chí)合理的赔付率，出发点都(dōu)是为了提升投(tóu)保人的获得感，进而实现惠民(mín)保的可持续发(fā)展。与此同时，险企这一惠民保市场(chǎng)重要参与者的利益和需求也需要得到保障。

一(yī)般(bān)而言，险企进入惠民保领域有多方面考量：第一，惠民保属于新险(xiǎn)种，险企布局可以抢(qiǎng)占市(shì)场份额，甚至可以借助(zhù)惠民保实现“弯道(dào)超车”；第二，在政府和监管大力推动的背(bèi)景下，险企参与惠民保既能承担社会责任(rèn)，还可以增加保(bǎo)费收入；第三，险企通过参与惠民(mín)保可以获取包括下沉市场人群、老年(nián)人等(děng)人群的(de)相(xiāng)关数据，进(jìn)而“二开”（二次开发）产(chǎn)品。

“对中小保险公(gōng)司而言，特别是(shì)中小财(cái)险公司，惠民保算(suàn)是很好的业务类型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有(yǒu)客户，同(tóng)时还有可(kě)能实现微利。”龙(lóng)格直言。但由于(yú)惠(huì)民保是一种政(zhèng)商融合模式，部分产品(pǐn)商业属性式微。对此，国家金(jīn)融监督管理总局、国家医疗保障局已向各保险公司就(jiù)《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征(zhēng)求(qiú)意见稿）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠民保的(de)功能定位(wèi)进行明(míng)确，强调惠民保应当(dāng)坚持市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营、自负盈亏。

在市场(chǎng)普遍看来，这一新规明确(què)了惠民(mín)保具有较强的商业属性，将(jiāng)提升险企持续参与的积极性(xìng)和动力。与(yǔ)此同时，《通知(zhī)》针对惠民保长期健(jiàn)康发展(zhǎn)的多个痛点(diǎn)也提出解决方案，比如对于数(shù)据(jù)获取难(nán)点(diǎn)，《通知》明(míng)确各地医保部门应当在相关前提和原则下，探索在惠民保(bǎo)保障方案设(shè)计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分(fēn)基本医保汇总(zǒng)统计(jì)数据，用于确(què)定保险责任和厘定(dìng)保险费率。

整体来看，在厘清惠(huì)民保的功(gōng)能和定位的状态下，惠民保的理想状(zhuàng)态是最终能够达到(dào)一种动态平衡，平衡好(hǎo)各方利益。镁信(xìn)健康相(xiāng)关负责人称，“惠民保的可(kě)持(chí)续发展需要政府、保险公司、第三方、药企、再保公司等多(duō)个方面的共同努力和合作(zuò)推进。”展望未(wèi)来，惠民保需要朝着“更普惠”的方(fāng)向持续(xù)迭代，并实现多方(fāng)共赢(yíng)，这才(cái)是(shì)能让惠民保走上高质量发展之路的不(bù)二法门。

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