国家医保局答记者问：持续推进医保支
付方式改革

　　原标题：国家医保(bǎo)局答每(měi)经问：持续推进(jìn)医保 支付(fù)方式改革

　　每经记者 李宣璋(zhāng)    每经编辑 陈 星    

　　9月10日，国(guó)新办举行“推动高质量发展(zhǎn)”系列主题新闻发 布会(huì)。

　　近(jìn)期国家医保局发(fā)布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保(bǎo)局将采取(qǔ)哪些措(cuò)施来落实这些要求，进一(yī)步提高高质量发展的能力和水平？

　　视觉中国

　　国家医疗保障局副
局长李(lǐ)滔(tāo)在回答《每日经济新闻》记者这一(yī)问题时表示，国家医保局(jú)坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推(tuī)进医(yī)保支付方式改革。

　　总体实(shí)现了四个转变：一是医保向医疗(liáo)机构付(fù)费从按项目(mù)付费到按病(bìng)种(zhǒng)病(bìng)组付费转变。二是医保(bǎo)基(jī)金(jīn)结(jié)算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是(shì)从手工审核向大(dà)数据运用转变。四是促进医疗服务供
给从粗放管理向精细化(huà)管理(lǐ)转变。

　　支付方式改革是一个不(bù)断优化、循序渐进过程

　　李滔进一步对《每(měi)日经济新闻》记者表示，国家医保局全面落实“总额预算、考核监(jiān)督、结(jié)余留用、超支(zhī)分
担”的(de)管理(lǐ)机制，促进了医疗机构规范诊疗、合理用(yòng)药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众就医(yī)负担、节(jié)约(yuē)了时间成本、促进了医疗医保医药联动发展和治理。

　　李滔表示(shì)，支付方式改革是一个不断(duàn)优化、循序渐进的过程(chéng)。近(jìn)期，国家医保局聚(jù)焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映(yìng)住院天(tiān)数受限等(děng)问题，出台了按病种病(bìng)组打包付费(fèi)的(de)2.0分组(zǔ)方案，进一步优化了医保(bǎo)按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单(dān)议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判(pàn)、数据工作组等多项新的工作机制。

　　比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗(hào)新技术使用比较多、病(bìng)情复杂的(de)危重症(zhèng)等特殊病例，明(míng)确了医疗(liáo)机构(gòu)可(kě)以自主申报(bào)、一例一(yī)议，医保部门重新审核，和(hé)医疗机构双方协(xié)商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免(miǎn)除(chú)高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

　　加强医保基金监管 重点(diǎn)抓好三方(fāng)面工作

　　近期，国家医保局通报(bào)多起欺诈骗保案例，针对医保部门将如何加强医保基金监管，守好医保“钱(qián)袋子”，国家医疗保障局副局长颜清辉表(biǎo)示，今年以来，国家(jiā)医保局重点(diǎn)抓(zhuā)好(hǎo)三(sān)方(fāng)面工作。

　　第一方面是坚持严打严查。持续加大飞行检查力度
，现(xiàn)在既有明确公开(kāi)的(de)年度飞检，也有“四不两直(zhí)”的(de)专项飞检(jiǎn)。截(jié)至目(mù)前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将(jiāng)超过过去(qù)5年的总(zǒng)和(hé)，扩面相对较多。各地加大打击(jī)力度，一批涉嫌欺(qī)诈(zhà)骗保的机构被解除协议、移送(sòng)公安(ān)。

　　和以往相比，今年更加注重(zhòng)发挥 大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追(zhuī)回医保基金近6000万元(yuán)，通过“限制性别类(lèi)诊
疗、检查
、用药(yào)”筛查线(xiàn)索追回医保(bǎo)基金近1400万元，实(shí)现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

　　第二方面 是坚持宽严相济(jì)。用好自(zì)查自纠，在(zài)国家医保局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机(jī)构对照(zhào)问(wèn)题清单(dān)开展自查自纠，推动(dòng)医药机构更(gèng)加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药(yào)机构已退回医保资金约(yuē)30亿元。

　　用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督(dū)促(cù)整(zhěng)改，并(bìng)向全社会通报，推(tuī)动定点药店规范(fàn)自身行为。

　　用好公(gōng)开曝(pù)光。在国家医保局(jú)微信公众号(hào)上公开曝光了一些医(yī)药机构欺诈骗保的行为(wèi)，曝(pù)光了“糖化(huà)血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

　　第
三方面是坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类(lèi)似“驾照扣分(fēn)”的方(fāng)式(shì)，对相关(guān)责(zé)任人记分，警示教育医务人国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革员自觉 遵守诊疗规范，主动约束手中(zhōng)的“处方笔”。

　　完善医保基金社会(huì)监督员工作机制，更好动员社会各界参与基金监(jiān)管，相关的(de)指导意(yì)见目前正在向全社(shè)会公开征求
意(yì)见。此外，健全了举报(bào)奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次(cì)，奖(jiǎng)励金额368万元，其中3人获得(dé)10万(wàn)元以上的奖励，8人(rén)获得 5万(wàn)元至10万(wàn)元的奖励。

责任编(biān)辑：何(hé)松琳

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