医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？

　　记者：涂颖浩

　　对于“高频理赔”的医疗险而言，理赔速度快不快、申请的便捷度高不高是衡量用户体验的(de)重要指标。各(gè)家保险公司最新披露的理赔半年报(bào)显示，小(xiǎo)额理(lǐ)赔时效(xiào)基本上不到1天，多家公司披露的理赔案例提到(dào)了秒速赔付的案例(lì)，最快一笔赔付(fù)甚至2秒(miǎo)到账。

　　9月(yuè)2日，蚂蚁保(bǎo)宣布(bù)上线“秒赔(péi)”服务。目前(qián)，阳光财险成为首家试点保险(xiǎn)公司(sī)，阳光财(cái)险在蚂蚁保平台81%以上的门诊(zhěn)险和50%以(yǐ)上的住院(yuàn)医疗险的(de)赔(péi)付案件，已经实现秒(miǎo)级结论审核，实现了(le)规模化覆盖。在此之前(qián)，该平台已实(shí)现“门(mén)诊(zhěn)险(xiǎn)2日时效、住院(yuàn)医疗险4日时效”的理赔服务承诺。

　　从“2日”到“秒级”赔付，行(xíng)业理赔时(shí)效再向前大跨一(yī)步，究竟是如何实现的？近日，蚂蚁保理赔负责人(rén)方勇、蚂蚁集团保险事业群首席技术官孙振兴在接受《每日经济(jì)新闻》记者采访时详细阐述(shù)了大模型技术(shù)进化下，给保险理赔带来的(de)革新。

　　近 20年来，信息化冲击了各行各(gè)业，但(dàn)对于复杂度较(jiào)高的保险理赔环节而言，仍较为依赖理赔人员(yuán)的人工作(zuò)业，在理赔(péi)端的变化并不十分明显。从保险客户视角看，保险理赔难的弊病长期存在、尚(shàng)未得到明显(xiǎn)改观。

　　在方勇看来，理赔作业门(mén)槛的相对比较高，主要体现在(zài)两个方面：一是理赔材料的类型多差异大、复杂度比较高；二是理赔(péi)人员(yuán)培养的(de)周期也相对会长一些，通常(cháng)理赔(péi)专家毕(bì)业于(yú)医(yī)学院，且学习过一些保险条款，再(zài)做(zuò)对应的审核(hé)工作。

　　以住院审核(hé)为例，其中有5个必须环节，不同(tóng)的环节需要不同的人协(xié)作。对于金额较大、可能有既往症的案件，需要去(qù)用户(hù)户籍地、出(chū)险地、常住地调取比较常(cháng)见线索(suǒ)，一旦要去线下调查，案件的审核周期大概会在15—20天。

　　以(yǐ)线上热销医疗险“好医保”为例(lì)，2018年9月以前，好医保的理(lǐ)赔都是通过线下邮寄材料的方(fāng)式(shì)进行，平均15天内完成理赔。随着接入在线理(lǐ)赔，并不断在前端引入智能核赔工具、系统优化和(hé)规(guī)则流程的缩减，2022年医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？已实现“门诊险2日时(shí)效、住院医疗险4日时效”。

　　彼(bǐ)时，在线票据网络、文档相机等AI技术的应(yīng)用(yòng)，提升了客户(hù)感知的理赔时效。客户可以(yǐ)在线报(bào)案、提交材料，在在线服务的过程中，蚂蚁保平台和(hé)保险(xiǎn)公司会根据客户的理赔过程，提供形式(shì)多样(yàng)的操(cāo)作指(zhǐ)引，在(zài)理赔(péi)处理(lǐ)进展方面能(néng)实时让客户(hù)得到信息。原先这些服务，客(kè)户需(xū)要在线下的服务门店或者是拨打统一(yī)的客服电话才能够了解到。

　　“解(jiě)决理赔材料类(lèi)型多差异大、复杂程度高的行业(yè)痛点，第一步是高精度信息提(tí)取，医(yī)疗文档中特别是费用清单密度非(fēi)常高，而提取的结果影响到后续的核算金额。目前，行业内普遍提取准确率(lǜ)还有很大的提升空(kōng)间。”方勇表示(shì)。

　　“秒赔(péi)”试点保(bǎo)险公司的数据显示，门诊(zhěn)险理(lǐ)赔中800元以下案件占到了报案量的(de)99%，对于这部分的(de)案件，“秒赔”覆盖率超过80%；目前，秒赔在1万元以下的住院险覆盖率超过了(le)50%。所(suǒ)谓“秒赔”，是指在30秒内(nèi)给出一(yī)个理赔结论，包括具体的赔付(fù)金额以及扣减部分对应的相关解释。

　　据了解，全国医疗电子票据覆盖情况不同，由于(yú)部分非电子(zi)票(piào)据识别问题，“秒赔”尚不能(néng)实现理赔案件(jiàn)的100%覆盖率。

　　2023年10月，上海、浙江(jiāng)、江苏、安徽实现区块链电子医疗票据互联(lián)互通，意味着商业保险理赔在长三角地区(qū)打(dǎ)通。得益于此，用(yòng)户在长三角地区跨省就医的票据免上传、免验真伪，让市民(mín)提交理赔材料更方便，也让保险公司审核理赔时效更快。

　　方勇表示，在长三角地区之外，用户需要在医院端先(xiān)把发(fā)票打印出来，由于有很多地方(fāng)已经完成(chéng)电子票据的(de)改革，可以在对应财税(shuì)平台上获取这张票据(jù)上对应的(de)信息，这种也属(shǔ)于电子票据的范围内。此(cǐ)外(wài)剩下的，就是(shì)纯机打的纸质发票，就缺乏(fá)高效(xiào)验证真假的手段。

　　在提取(qǔ)环节，医疗凭证的电子化无疑能够辅助高(gāo)精度信息提取的准确率。要做(zuò)到“秒(miǎo)赔”，还需要像(xiàng)理赔专家一样核(hé)算、理算，这在业内人士看来并不容易达到。

　　方勇认为，“秒赔”的核心(xīn)点在于专家(jiā)级的理赔审核(hé)，如何使用(yòng)运用智能化的手段，根据不同产品条款(kuǎn)、健康告知等(děng)要(yào)求，针(zhēn)对用户当前(qián)住院或者出险的情况做出准确的(de)判断(duàn)，而且这个判断要有(yǒu)很强(qiáng)的可解释性，这是在理赔这种很垂直的严肃金融领域(yù)中要特别强调的。

　　“在材料变成结构化以后，基于这(zhè)个(gè)清单(dān)中哪(nǎ)些要赔、哪些可以赔，智能化(huà)的推理(lǐ)和决策过程一样少不(bù)了，其中有很医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？大的技(jì)术难点在里面。”方勇举例称，保险条款(kuǎn)中对于保障范围的描述是(shì)文(wén)本性的内容，对应用(yòng)户出险的情况——医院诊断疾(jí)病类型共(gòng)有2万多种，在只有结构化的数据进(jìn)来的情况下，是无(wú)法得到系统判断的。

　　从两年前的“2日”到现在的“秒赔”，背后到底有(yǒu)哪(nǎ)些“黑(hēi)科技”？

　　蚂(mǎ)蚁(yǐ)集团保险事(shì)业群首席技术官孙(sūn)振兴(xīng)表示，主要借助了大模型去年一个大的技术进(jìn)化。“在没有大模型之前，理赔优化是通(tōng)过各个环节专(zhuān)业模式，可以说是小模型优化帮助保(bǎo)险公司提升(shēng)效益的。借助大模型技术的框架(jià)，用生成式方(fāng)案重构(gòu)整个理(lǐ)赔审核基础(chǔ)链，包括提取、核赔和理(lǐ)算这几个核心的环节做了技术的(de)重构，达到了(le)98%以上的专家理(lǐ)赔作业的准确率，这在以往(wǎng)技(jì)术层面上基本(běn)上不太(tài)可能(néng)实现。”

　　他解释称，在提(tí)取环节，对于平均十几(jǐ)张门诊险单据、接近25张(zhāng)住院险单据提取，做了基(jī)于高分辨率的一个多模态理赔大模(mó)型。“多模态(tài)大模型视觉编码器就像一个人的视力(lì)一样，1.0和1.5的视力(lì)对信息判(pàn)别能(néng)力很明显不一(yī)样。”

　　据其介绍，目前(qián)主流通用多模态(tài)大(dà)模(mó)型，像LLaVA等，视觉编码器分辨率大概在336×336；虽然还有部分(fēn)大模型分辨率更高，如今年年初，国内某大厂合作一个文档提取大模型，分辨率(lǜ)大(dà)概在2560×2560。但是理赔(péi)单据比起普通单据信息颗粒度更(gèng)细，所以分辨率达到4032×4032级(jí)别，这一(yī)高分辨率识(shí)别(bié)编码器(qì)能够帮助多模态提取能(néng)力达到精度99%的水平，目前的提取能力已经能够支持200种以上保险和(hé)医疗文档。

　　在提取完信息之后，要做对应核赔和理(lǐ)算，核赔是确定赔不赔？理算(suàn)是到底(dǐ)赔多少钱？

　　孙振兴表示，拿(ná)到对(duì)应结构化的文本信息，怎么像理(lǐ)赔(péi)专家一样进行审核，看“是不是有违反健康告知”“是不是有(yǒu)一般免责或者既往症”等情(qíng)况(kuàng)，借助(zhù)了大模型思维链（CoT）技术，在思维链中灌入对应的图像和文本信息，实现理(lǐ)赔过程与理赔专家作(zuò)业过程完全对齐。“这个过(guò)程中对数据构造，对模型训(xùn)练的要(yào)求非常高。”他(tā)称。

　　“过去用小模型或者专业模型的方式做理赔，会把理赔的阶段拆成10步或者20步，如果每一步都达到99%的准确率，整体乘下来99%的十次方，普遍(biàn)只剩90%。”孙振兴(xīng)指出(chū)，今天用大模型技术重构理赔审(shěn)核基础链，极大地缩减了累计误(wù)差(chà)，实现(xiàn)提取(qǔ)和(hé)核赔准确率都(dōu)能接近(jìn)99%，这是今天技术带来最大(dà)的突破。

责(zé)任编辑(jí)：秦艺

对于“高频理赔”的医疗险而言，理赔速度快不快、申请的便捷度(dù)高不高(gāo)是(shì)衡量用户体验的重要指标。各家保(bǎo)险公司最新披露的理赔(péi)半年报显示，小额理赔(péi)时效基本(běn)上不到1天，多家公司披露的理赔案例提到了秒速赔付的案例，最快一笔赔付甚至2秒到账(zhàng)。

9月2日，蚂蚁保宣布上线“秒赔”服务。目前，阳(yáng)光财险成为首家试点保险公司，阳光财(cái)险在蚂蚁保平台81%以上(shàng)的门诊险和50%以上的住院医疗(liáo)险(xiǎn)的(de)赔付案件，已经实现秒级结论审核，实现了(le)规模化覆盖。在此(cǐ)之前，该平台已实现(xiàn)“门诊险2日时效、住院医疗险4日时(shí)效(xiào)”的理(lǐ)赔服务承诺。

从“2日”到“秒级(jí)”赔付，行业理赔时效再向(xiàng)前大跨一步，究竟是如何实现的(de)？近日(rì)，蚂蚁(yǐ)保(bǎo)理赔负责人方(fāng)勇、蚂蚁集团保(bǎo)险事业群首席技术官孙振兴在接受《每日经(jīng)济新闻》记者采访时详细阐述了大模型技(jì)术进化下(xià)，给(gěi)保险理赔带来的革新。

理赔作业门槛高：材料类型(xíng)多差异大(dà)、复杂程度高

近20年来，信息化冲击了各(gè)行各业，但(dàn)对于复杂度较高的保险理赔环节(jié)而言，仍较为依赖理赔人员的人工作业，在理赔端的变化(huà)并不十分明显。从(cóng)保(bǎo)险客户视角看(kàn)，保险理赔难的弊病长期存在、尚未得到明显改观。

在方勇看(kàn)来(lái)，理赔作(zuò)业门(mén)槛的相对比较高，主要体现在两个方(fāng)面(miàn)：一是理赔材料的(de)类型多差异大(dà)、复(fù)杂度比较(jiào)高；二是理赔人员培(péi)养的周期也相对会长(zhǎng)一些，通常理(lǐ)赔专家(jiā)毕业于医学院(yuàn)，且(qiě)学(xué)习过一些保险条款，再做对应的审核工作。

以住院审核为(wèi)例，其中有5个必(bì)须环节，不同的(de)环节需要不同(tóng)的人协作。对于金额较(jiào)大、可能有既往症的案件，需要去用户户籍地、出险地、常住地调取比(bǐ)较常见线(xiàn)索，一旦要去(qù)线下调查，案件的审(shěn)核周期大概会在(zài)15—20天。

以(yǐ)线上热销医疗险“好医保”为例，2018年9月以前，好医保(bǎo)的(de)理赔都(dōu)是通过线下邮寄材料的方式进行，平均15天内完(wán)成理赔。随着接入在线理赔，并不断在前端引入智能核赔工具、系统优化和规则(zé)流程的缩减，2022年已实现“门诊险2日时(shí)效、住院医疗险4日时效”。

彼(bǐ)时，在(zài)线票据网络、文档相机等AI技术的应用，提升了客(kè)户感知的理赔时效。客户可以(yǐ)在线报案、提交材料，在在线服务的过程中，蚂蚁保平(píng)台和保险公司会根据(jù)客户的理赔过程(chéng)，提供(gōng)形式多样的操(cāo)作指引，在理赔处理进展(zhǎn)方面能实时让客户得到信息。原先(xiān)这些服务，客户需(xū)要(yào)在(zài)线下的服务门店或者是(shì)拨打统一的(de)客服电话才能够了解到。

“解决理(lǐ)赔材(cái)料类型(xíng)多(duō)差异大(dà)、复杂程度高的行业痛点，第一步是高精度信息提取，医疗文档中特别是费用清单密度(dù)非常高，而(ér)提取的结果影响到(dào)后续的核(hé)算金额。目前，行业(yè)内普遍(biàn)提取准确率还有(yǒu)很大的提升空间。”方勇表示。

像理赔专家(jiā)一(yī)样核赔、理算，并不容易达到(dào)

“秒赔”试点保险公司的数(shù)据显示，门诊险理赔中800元以下案件占到了(le)报案量的99%，对于(yú)这部分的案件，“秒赔(péi)”覆盖率超(chāo)过80%；目前，秒赔在1万元以下的住院险覆盖率超过了50%。所谓“秒赔”，是指在30秒内给出(chū)一个理赔结论，包括具体的赔付金额以及扣减部分对应的相关解释。

据了解，全国医疗电子票据覆盖情(qíng)况不同，由于部分非电子票据识别(bié)问题，“秒赔”尚不能实现(xiàn)理(lǐ)赔案件的100%覆盖率(lǜ)。

2023年(nián)10月，上海、浙江、江苏、安(ān)徽实现区块链电(diàn)子医疗票(piào)据互(hù)联互通，意(yì)味着商业保险理赔在长三角地区打(dǎ)通。得益于此，用户在长三角地区跨省就(jiù)医的票据免上传(chuán)、免验(yàn)真伪，让(ràng)市(shì)民提(tí)交理赔材料更方便，也让保险公司审核理赔(péi)时效更医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？快。

方勇表示，在长三角地区之外，用户需要在医院端先把发票打印出(chū)来，由于有很多地(dì)方已(yǐ)经完成电(diàn)子(zi)票据的改(gǎi)革(gé)，可以在对应财税(shuì)平台上获取这张票据上对应的信息(xī)，这种(zhǒng)也属于电子票据的范围内(nèi)。此外剩下的，就(jiù)是纯机打的纸质发票，就缺(quē)乏高效验证真假的手段。

在提取环节，医疗(liáo)凭(píng)证(zhèng)的电子化(huà)无疑能够辅助高精度信(xìn)息提取的准(zhǔn)确率。要做到“秒赔”，还需要像理赔专家一(yī)样核算、理算，这在业内(nèi)人(rén)士看来并不容易达(dá)到(dào)。

方勇认为，“秒赔”的核心点在于专家级的理赔审核，如何使用运用智能化的手段，根据不同产品条款、健(jiàn)康告知等要求，针对(duì)用(yòng)户当(dāng)前住院或者出险的情况做出准确(què)的判断，而且这个判断要有很强的可解释性，这是在理赔这种很垂直的严肃金融领域中要(yào)特别(bié)强调的。

“在材(cái)料变成结构化以后，基于这(zhè)个清单中哪些要赔、哪些可以(yǐ)赔(péi)，智能(néng)化(huà)的推(tuī)理和决策(cè)过程一样少不了，其(qí)中有(yǒu)很(hěn)大的技术难点在里面。”方勇举例称，保险条款中对于保障范围的描述是文本性(xìng)的内容，对(duì)应用户(hù)出(chū)险(xiǎn)的情况——医(yī)院诊断疾病类型共有2万(wàn)多种，在只有(yǒu)结(jié)构化的数据进来(lái)的情况(kuàng)下，是无法得到(dào)系(xì)统判(pàn)断的。

从2日到秒级：生成式大模(mó)型方案重(zhòng)构理赔审核基础(chǔ)链

从两年前的“2日”到现在的(de)“秒赔(péi)”，背后到底有哪些“黑科技”？

蚂(mǎ)蚁集团保险事业群首席技术官孙(sūn)振兴表示，主要借助了大模型(xíng)去年一个大的技术(shù)进(jìn)化。“在没有大模(mó)型之前(qián)，理赔优化是通过各(gè)个环节专业模(mó)式，可以说是小模(mó)型(xíng)优化帮助保险(xiǎn)公(gōng)司(sī)提升效益(yì)的。借助大模(mó)型技术的(de)框架，用生成式方案重构整个理赔审核基础链，包括(kuò)提取、核赔和理(lǐ)算这几个核心的环节(jié)做了技术的重构(gòu)，达(dá)到了98%以上的专家理赔作业的准确率，这(zhè)在以往技术层面上基本上不太可能实现。”

他解释称，在提取环节，对于平均十几张门诊险单据、接近25张住院(yuàn)险单据提取，做了(le)基于高分辨率的一个多模态理赔大模型。“多模态大模型视(shì)觉编码器就像一个人(rén)的视力一样，1.0和1.5的视力对信息判别能力很明显(xiǎn)不(bù)一样。”

据其介绍(shào)，目前(qián)主流通用(yòng)多模态大模型，像LLaVA等，视觉编码器分辨率大概在336×336；虽然(rán)还有部分大(dà)模型分辨率更(gèng)高，如今年年初，国(guó)内某大厂合作一个文档提取大模型，分辨(biàn)率大概在2560×2560。但是理(lǐ)赔单据比起普通单据信息(xī)颗(kē)粒度更细，所以分辨(biàn)率达到4032×4032级别，这一高分辨率识别(bié)编(biān)码器能够帮助多模态提取能力达到精(jīng)度99%的水平，目前的提取能力已经能够支持200种以上(shàng)保险(xiǎn)和医疗文档。

在提(tí)取完(wán)信息之后，要做对应核赔和理算，核赔是确定赔不(bù)赔？理(lǐ)算是(shì)到(dào)底赔多少钱？

孙振兴表示，拿到对应结构化的文本(běn)信息，怎么像理赔专家一样进(jìn)行审核，看“是不是有违(wéi)反健康告知”“是不是有一般免(miǎn)责(zé)或者既(jì)往症”等(děng)情(qíng)况，借助了大模型思维链（CoT）技术，在思维链中灌入对应的图像和(hé)文本信息，实现理赔过程与理赔专家作(zuò)业过程(chéng)完(wán)全对齐。“这个过程中对数据构造，对模型(xíng)训练的要求非常高。”他(tā)称。

“过去用小模型(xíng)或者专业(yè)模型的方(fāng)式做理赔，会(huì)把理赔的阶段拆成10步(bù)或者20步，如果每(měi)一步都达(dá)到99%的准确率，整体(tǐ)乘下来(lái)99%的十次方，普遍只剩90%。”孙振兴指出，今天用大模型技(jì)术重构(gòu)理赔(péi)审核(hé)基础(chǔ)链，极大地缩减了(le)累(lèi)计误差，实现提取和核赔准确率(lǜ)都能接近99%，这是今天技术带来最大的突破(pò)。

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