医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变

　　21世(shì)纪经济报道见习记者李(lǐ)佳英广州报道

　　9月13日，国家医保局(jú)办公室(shì)会同财政部办公厅印发(fā)了《关于稳妥有序扩大跨省直接结算(suàn)医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变门诊慢特病病种范围的通知》（以下简称《通知》），跨(kuà)省直接结算门诊慢特病病种数量(liàng)从5种增加(jiā)到10种。

　　根据《通知》，2024年底前，所有统筹地区作为就医(yī)地提供慢(màn)性阻塞性肺疾病、类风湿关(guān)节炎、冠心病、病毒(dú)性肝(gān)炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治(zhì)疗费用跨省(shěng)直接结算(suàn)服务（以下简(jiǎn)称门诊慢特病扩围病种(zhǒng)）。

　　资深医改专家徐毓才告诉21世纪(jì)经济(jì)报道记(jì)者，未来门诊慢特病病(bìng)种范围(wéi)估计还会有序扩大。依照医(yī)保(bǎo)支付方式改革(gé)趋(qū)势，今(jīn)后门诊慢特病(bìng)极有可能实施按病(bìng)种年(nián)度打包支付。此外，就医地管理是大势所趋，未来解决门诊慢特病或可(kě)能(néng)从参保开始，即按照居住地参保而不是户籍所在地参(cān)保，这也许才是最(zuì)主(zhǔ)要的。

　　实现(xiàn)跨省直接(jiē)结算

　　异地就医结(jié)算(suàn)作为医疗保障的重要议题，已连(lián)续九(jiǔ)年被写入政府工作报告(gào)。在2024年《政府工作报告》中，落实和完善(shàn)异地(dì)就医结算作为(wèi)重要任务之一被提(tí)出。

　　在(zài)2024年全国两(liǎng)会期间，多(duō)位代(dài)表围绕(rào)着异地就(jiù)医建言献策。其中，全国政协委员、安徽医科大学第一附属医院心脏大血管(guǎn)外(wài)科医疗(liáo)副主任林敏建议，为减(jiǎn)轻参保(bǎo)患者看病负担，逐步扩大跨省门诊慢(màn)特(tè)病直接结(jié)算的病种范围、数量(liàng)及(jí)联网(wǎng)定点(diǎn)医疗机构覆盖(gài)范围，保障患者及时联网直接结算。

　　自(zì)2021年起，我国在全面实现住(zhù)院和普通门诊费用跨省直接结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术(shù)后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治(zhì)疗费用跨省直接(jiē)结(jié)算试(shì)点。据国家医(yī)保局数据，这5种病种的跨省结算费用(yòng)（含(hán)手工报销和直接结算）已经占(zhàn)到所(suǒ)有门诊慢特病(bìng)跨省结算费用的80%以上。

　　在2024年(nián)4月的新闻发布(bù)会上，国家医保局进一步提出，计划(huà)扩大门诊慢特病病种范围，预计(jì)新增3至5种疾病。

　　此次国(guó)家医保局与财政部决定(dìng)将跨省直接结算门诊慢特病病种(zhǒng)数量从5种增加到10种，新增慢性阻塞性肺疾病(bìng)、类(lèi)风(fēng)湿关(guān)节(jié)炎、冠心(xīn)病(bìng)、病毒性肝炎、强直(zhí)性脊柱炎。2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供上述5种门(mén)诊慢特病相关治疗费用跨省(shěng)直接结(jié)算服务。

　　这一决定，既是对前期工作的(de)有力延续，也(yě)最(zuì)大程度地完(wán)成了近半年前宣布的新增目标。在徐毓(yù)才看来，门诊慢特病跨省直接结算病(bìng)种范围估计还会(huì)有序扩大。

　　其实(shí)，这也预示着我国医疗保障体系将持续优化，朝着更加全面、精细的(de)方(fāng)向(xiàng)发(fā)展。徐毓才进(jìn)一步指(zhǐ)出，选择上述门诊慢(màn)特(tè)病扩围病(bìng)种，主要是(shì)考虑到(dào)这些(xiē)病种在患者(zhě)群体中的高普(pǔ)遍性、广泛(fàn)影响以(yǐ)及相对较高的治疗(liáo)费用负担(dān)。此轮扩围无疑将为(wèi)广大患者带来实实在(zài)在(zài)的好处，便利患者就近就地就医结算报销。

　　为(wèi)确保跨省直接结算，国家医保局还着力推进了(le)门诊慢特病跨省联(lián)网定点医疗机构的(de)扩容(róng)工(gōng)作。国家医保局医疗(liáo)保障事(shì)业管理中心副主(zhǔ)任隆学文曾在新闻发布(bù)会(huì)上指出，将(jiāng)进一步扩大跨省联网定点医(yī)院的范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的(de)定(dìng)点医院(yuàn)应上尽上，让门慢特患者异地就医(yī)结算更方便。

　　根据国(guó)家医保局披露的数据，2023年(nián)已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病(bìng)跨省(shěng)联网定点医疗机构也已(yǐ)达到5.8万家。

　　国家医(yī)保局此次(cì)发布的《通知》相关政策解读内容显示，截至2024年8月底，全国(guó)门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数量持续增长，达到6.90万家，实(shí)现(xiàn)每个县都有一(yī)家门诊慢特(tè)病定点医疗(liáo)机构，累计惠及891.88万人次，减(jiǎn)少群众垫付90.78亿元。由此(cǐ)可(kě)见，跨省(shěng)联网定点医院的范围也(yě)在(zài)有序扩大中。

医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变le='color: #ff0000; line-height: 24px;'>医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变style="font-L">　　协同医保支付方式(shì)改革

　　跨省异地就(jiù)医直(zhí)接结算，是(shì)一项复杂而精细的系统(tǒng)工程，其成功落地(dì)离不开(kāi)医保结算服务能力的全面提升。

　　此次发布(bù)的(de)《通知》不(bù)仅重申了跨(kuà)省直(zhí)接结算不改变参保地原有门诊慢特病保障病种范围，只是结算方式变化的原则，更从多个维(wéi)度出发，规范结(jié)算流程。从病种待(dài)遇认定到资格识(shí)别，从结算病种代码和(hé)名称的互认到分病种单独结算的具体操作，再(zài)到退费需求的(de)妥善处理(lǐ)。

　　关于分病种单独结算，《通知》详细介(jiè)绍了具体流程。这一举措(cuò)旨在确保专(zhuān)病专(zhuān)治(zhì)、合理用药，将门诊慢特病相关(guān)治疗(liáo)费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各(gè)项(xiàng)医保(bǎo)基金支(zhī)付的金额(é)，并将结果(guǒ)回传至就医地定点医疗机构。同(tóng)时发生的与门诊慢特(tè)病治疗无关的其他医疗费用按(àn)普通门诊(zhěn)费用分开结算。

　　在具体费用结算方面，《通(tōng)知》明确，门诊慢特病(bìng)相关治疗费用使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称(chēng)进行结算，执行就医地(dì)的支付范围及有关(guān)规定（基(jī)本医疗保险药品、医(yī)疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高(gāo)支付限(xiàn)额、门诊慢特(tè)病病种范围等有关规定。

　　值得注意(yì)的是，按病组(zǔ)（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组(zǔ)方案指出，逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。鼓励(lì)有条(tiáo)件(jiàn)的省(shěng)份对省内异地就医(yī)实(shí)行DRG/DIP付(fù)费(fèi)，参照就医地的付费方式和标准进行管理。

　　DRG/DIP2.0改革方案(àn)的实(shí)施，也为跨省直接结算门诊慢特病病种提供了新契机。徐毓才告(gào)诉21世纪经济报道记者：“根据这(zhè)一趋势，今后门诊(zhěn)慢病极有可能实施按病种年度打包支付。”

　　由此看来，跨省直接结算(suàn)门诊慢特病病种的扩围，有望更(gèng)加(jiā)注重与医保支付方式改革深度融合，进(jìn)一步优化资源配置(zhì)，提高医保基金(jīn)使用效率。

　　另在门诊慢特病业(yè)务全过程监管方面，《通知》强调，对门诊(zhěn)慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治(zhì)疗等情况，开展智能审核(hé)和监控(kòng)，随机抽查、专项检(jiǎn)查，对于发现(xiàn)的违规违法行为严肃处理。

　　徐(xú)毓才指出(chū)，为持续优化门诊慢特病跨省直接结(jié)算，未来(lái)可重点关注以下几个方面：一是继(jì)续扩大病种(zhǒng)覆盖范围(wéi)，以满足更多患者的实际(jì)需(xū)求；二是(shì)推动费用结算机制更加灵(líng)活高效，减少患(huàn)者等待时间；三是加强信息(xī)平台建设，确保数据传输的安全性与及(jí)时性，提升服务质量(liàng)；四是强化就医地管理，探(tàn)索按居住地参保等创新模式，从根本上解决患者异地就医的痛点与难点，推动医保制度向更加公平、可持续的方向发展。

责(zé)任编辑：王馨(xīn)茹

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