医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变

　　21世纪经济报道见习记者李佳英广州报道

　　9月(yuè)13日(rì)，国家医保(bǎo)局办公室会(huì)同财政部办公厅印发了《关(guān)于稳(wěn)妥有序扩大跨省直接结算门(mén)诊慢特病病种范围的通知》（以下简称《通知》），跨省直(zhí)接结算门诊慢(màn)特病病种数(shù)量从5种增加到10种。

　　根据《通知》，2024年底前，所有统筹地区(qū)作为(wèi)就医地(dì)提(tí)供慢性(xìng)阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心(xīn)病、病毒性肝(gān)炎、强直性脊柱炎等5种(zhǒng)门(mén)诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算(suàn)服务（以(yǐ)下简称门诊慢特病扩(kuò)围病种）。

　　资深医改专家徐毓才告诉21世纪经济报道记者，未(wèi)来门诊慢特病病种范围估计还会有序(xù)扩大。依照医保支付方式改革(gé)趋势，今后(hòu)门诊慢特病极有可能实施按病种年度打包支付。此外，就医地管理是大势所趋，未(wèi)来解决(jué)门诊(zhěn)慢特病或可能从参保开始，即按照居住地参保而不是户籍所在地参保(bǎo)，这也许才是最主要的。

　　实现跨省直接结算(suàn)

　　异(yì)地就医结算作为医疗保障的重要议(yì)题，已连续(xù)九年被写入政府工作报告。在2024年《政府工(gōng)作报告》中，落实和完善(shàn)异地就医结算作为重要任务之(zhī)一被提出。

　　在2024年全国两会(huì)期间(jiān)，多位代表围绕着异地就(jiù)医(yī)建言献策。其中，全国政协委员(yuán)、安徽医科(kē)大学第一附属医院(yuàn)心脏大血管外(wài)科医(yī)疗副主任林敏建议(yì)，为减轻参保(bǎo)患者看病负担(dān)，逐步扩大跨省门诊慢特病(bìng)直接结算的病种范围、数量及联(lián)网定点医(yī)疗机(jī)构覆(fù)盖(gài)范围，保障患者及(jí)时联网直(zhí)接(jiē)结算(suàn)。

　　自2021年起，我(wǒ)国在全面(miàn)实现住院和普(pǔ)通(tōng)门(mén)诊费用跨省直(zhí)接结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗(liáo)、尿毒症透析、器官移植术后抗(kàng)排异(yì)治疗等5种门诊慢特病相关治疗费(fèi)用(yòng)跨省(shěng)直(zhí)接(jiē)结算试点。据国家医保局数(shù)据，这5种病种的跨省结(jié)算费用（含手工(gōng)报销和直接结算）已(yǐ)经占到所有门诊慢特病(bìng)跨省结(jié)算费用的80%以上(shàng)。

　　在2024年4月的新闻发布会上，国家医保局进一(yī)步提出，计划扩大门诊慢特病病种范围，预计(jì)新增3至(zhì)5种疾(jí)病。

　　此次国家医保(bǎo)局(jú)与财政(zhèng)部(bù)决定将跨省直接结算门诊(zhěn)慢(màn)特(tè)病(bìng)病种数量从(cóng)5种增加到10种，新(xīn)增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。2024年底前，所有统筹地区作为(wèi)就医地提供上述5种(zhǒng)门诊慢特病相关治疗费用跨(kuà)省直接结算服务(wù)。

　　这一决定，既(jì)是对前期工作的有力延续，也最大程度地完成(chéng)了近半年前宣布(bù)的新增目(mù)标。在徐毓才(cái)看(kàn)来，门诊(zhěn)慢特病跨省(shěng)直接结算病种范围估计还会有序扩大。

　　其(qí)实，这也预示着我国医疗保障体系将持续优化，朝着更加(jiā)全面、精细的方向发展。徐毓才进一步指出，选(xuǎn)择上述门诊慢(màn)特病(bìng)扩(kuò)围病种，主要是考(kǎo)虑到这些病种在患者群体(tǐ)中的(de)高普(pǔ)遍性、广泛影响以及相对较高的治疗费用负(fù)担。此轮扩围无(wú)疑将为广大患者带(dài)来实实在在的好处，便利(lì)患者就近就地就医(yī)结算报销。

　　为确保跨省直接结算，国家医保局还着力推进(jìn)了门诊慢(màn)特病跨省联(li医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变án)网定点医疗机构的扩容工作。国家医保(bǎo)局(jú)医疗保障(zhàng)事业管理中心副(fù)主任隆学(xué)文曾在新闻(wén)发布会上指出，将进一步扩大跨省联网定点(diǎn)医院的范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医(yī)院应上尽上，让门慢(màn)特患者异地(dì)就医结(jié)算更方便。

　　根据国家医保局披(pī)露的数(shù)据，2023年已经(jīng)开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病跨省(shěng)联网定点(diǎn)医疗机构也已达到5.8万家。

　　国家医保局此次(cì)发布的《通知》相关政策解读内容显示，截至2024年8月底，全国门诊慢特病跨省联(lián)网定点医疗机构数量持(chí)续增长，达到6.90万家(jiā)，实现每个县(xiàn)都有一家门诊(zhěn)慢特病定点医疗机构，累计惠及891.88万人次，减少群众垫付90.78亿元。由此可(kě)见，跨省联网定点医院(yuàn)的范(fàn)围也在有序扩大(dà)中。

　　协同医保支付方式改革(gé)

　　跨省异地就医直接(jiē)结算，是一(yī)项复杂而精细的系统(tǒng)工程(chéng)，其成功落地离不开医保结算(suàn)服务能力的全面提(tí)升。

　　此次发布的《通知》不仅重申了跨省直接结算不改变参保地原有门诊慢特(tè)病保(bǎo)障(zhàng)病种范围，只是结算方式变化的(de)原则，更从多个维度出发，规(guī)范结算流(liú)程。从病种待遇认定到资格识别，从结算病种代码医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变和名称(chēng)的互(hù)认到分(fēn)病种单独结算(suàn)的具体(tǐ)操作，再(zài)到退费需求(qiú)的妥善处理。

　　关于分(fēn)病(bìng)种(zhǒng)单(dān)独(dú)结(jié)算，《通(tōng)知》详细介绍了具体流程。这(zhè)一举措旨(zhǐ)在确保(bǎo)专病专(zhuān)治、合理用药，将门诊(zhěn)慢特病相(xiāng)关治疗费用分(fēn)病种单独结算。就(jiù)医地按照本地支付范围和规定对每条费用明(míng)细(xì)进行(xíng)费用分割后，连同参保人员门诊慢特病(bìng)病(bìng)种代码传输给参保地。参保地按规定(dìng)计算参保人员(yuán)个人(rén)负担以及各项医保基金支付(fù)的金额，并(bìng)将(jiāng)结果回传至就医地定点医疗机构。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费(fèi)用分开结算。

　　在具体费用结算方面，《通知》明确，门诊慢特病相关治疗费(fèi)用使用全国(guó)统一的门诊慢特病病种代码及病种名称进行结算，执行就医地的支付范围(wéi)及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项(xiàng)目和医用耗(hào)材等支付范(fàn)围），执(zhí)行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最(zuì)高支(zhī)付限额(é)、门诊慢特病病种范围等有关规定。

　　值得注意的是，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付(fù)费2.0版分(fēn)组方案指出，逐步研究(jiū)探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。鼓(gǔ)励有条件(jiàn)的省份对省内异地就医(yī)实行DRG/DIP付费，参照就医地的(de)付费方式和标准进行管理。

　　DRG/DIP2.0改革方案的实施，也为跨(kuà)省直(zhí)接结算门诊慢特病病种提供(gōng)了(le)新契机(jī)。徐毓(yù)才告诉21世纪经济报道(dào)记者：“根据这一趋势，今后门诊慢病极有可能实(shí)施(shī)按病(bìng)种年度打包支付。”

　　由此看来，跨省直接结算门诊慢特病病种的(de)扩围，有望更加注重与医保支付方式改革(gé)深度融合，进一步优化资源配置，提高医保(bǎo)基金使用效率(lǜ)。

　　另在门诊慢特病业务全过程(chéng)监管方面，《通知》强调，对门诊慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治疗等情(qíng)况，开展智能审核和监控，随机抽(chōu)查(chá)、专(zhuān)项检查，对于(yú)发现的违规违(wéi)法行为严肃处(chù)理。

　　徐毓才(cái)指出，为持(chí)续优化门诊慢特病(bìng)跨省(shěng)直接结算，未来(lái)可重(zhòng)点关注以下几个方面：一是继续扩(kuò)大病种覆盖范(fàn)围，以满足更多患者的实际需求(qiú)；二是推动费用结(jié)算机制更加灵活高(gāo)效，减少患(huàn)者等待时间；三是加强信息(xī)平台建设，确保数据传输的安全性与及时性，提(tí)升服务(wù)质量；四是(shì)强(qiáng)化就医地管理，探索按居(jū)住地参保等创新(xīn)模式，从根本上解决患者异地就医(yī)的痛点与难点，推(tuī)动医保制度(dù)向更加公(gōng)平(píng)、可持续的方向(xiàng)发展(zhǎn)。

责任编辑：王馨茹

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