国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国家医
保(bǎo)局答每经(jīng)问：持续推进医保支付方式(shì)改(gǎi)革

　　每经记者 李宣璋
    每经编辑 陈(chén) 星    

　　9月10日，国新办举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。

　　近期国家(jiā)医保局发布了新版DRG/DIP分组方案(àn)，国家医保局将(jiāng)采取(qǔ)哪些措(cuò)施来(lái)落实(shí)这些要求(qiú)，进一步提高高质量发展的 能(néng)力和水平？

　　视觉(jué)中国

　　国家医疗(liáo)保障局副局长李滔
在回答《每日经济新闻》记者这一问题时表示，国家(jiā)医保局(jú)坚决贯彻(chè)落实党中央、国(guó)务院决策部署，持续推进医保支(zhī)付方式(shì)改革。

　　总体实现了四个转变：一是医保 向医疗(liáo)机(jī)构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金(jīn)结算从原来的“后(hòu)付制”向现在(zài)的“预(yù)付制”转变 。三是从手工审核(hé)向大(dà)数据(jù)运用转变(biàn)。四(sì)是促进(jìn)医疗服(fú)务供给从粗放管理向精细化管(guǎn)理转变。

　　支付方式改革是(shì)一个不断(duàn)优化、循序渐进过程

　　李(lǐ)滔进一步对《每(měi)日经济新闻》记者表(biǎo)示，国家医保局全面落(luò)实“总额(é)预算、考核监督、结余留用、超(chāo)支分担”的管理机制，促进了医(yī)疗机构规范诊疗(liáo)、合理用药(yào)、提高效率、控制成本，整体降低了参(cān)保群众就医(yī)负(fù)担、节约了时间成(chéng)本、促进了医疗医保医药联动发(fā)展和治理。

　　李(lǐ)滔表示，支付方式改革是一个不(bù)断优化、循序渐进的过程。近期，国(guó)家医保局聚
焦医疗机构反映的(de)分组方案不够精 细、群众(zhòng)反映住院天数受限等问(wèn)题，出台了按病种病(bìng)组打包付费的(de)2.0分组方案(àn)，进一步(bù)优化了医保按病种、按病组付费的技术标准(zhǔn)和配套政策，着重明(míng)确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多(duō)项新的(de)工(gōng)作机制。

　　比(bǐ)如在特例单议方面 ，对患者因(yīn)住院时间长、医疗费用
高、新药耗新(xīn)技术使用比较多、病情复杂(zá)的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重(zhòng)新审核，和医(yī)疗机构双方(fāng)协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

　　加强医保基金(jīn)监管 重点抓好三(sān)方面工作

　　近期，国家(jiā)医保局通报多起欺诈骗保案例，针(zhēn)对医保部门将如何加强医保基金监管，守好(hǎo)医保“钱袋子”，国家医 疗保(bǎo)障局副局长颜清辉表示，今(jīn)年(nián)以来，国家医保局(jú)重点抓(zhuā)好三(sān)方面工作(zuò)。

　　第(dì)一方面是(shì)坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，现在既有明确公(gōng)开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检(jiǎn)。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全
年检查机(jī)构的数量将超过过去(qù)5年的总(zǒng)和，扩(kuò)面相对较(jiào)多。各 地加大打击(jī)力度，一批涉嫌欺(qī)诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

　　和以往相比(bǐ)，今年更加注重发挥大数据(jù)的作(zuò)用，已(yǐ)经(jīng)通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万(wàn)元，通过“限制性别类诊(zhěn)疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现(xiàn)了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

　　第二方面是坚持宽严(yán)相济。用好自查自纠，在国家医(yī)保(bǎo)局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠(jiū)，推动医药机构更加自觉规(guī)范医药(yào)服务行为。截至目前，各级定点医药机构(gòu)已退回医保(bǎo)资金约30亿元。

　　用(yòng)好约谈引导，对违规药店进行约谈，督(dū)促整改，并向全社会通报，推(tuī)动定(dìng)点药店规范自身行为。

　　用(yòng)好公开(kāi)曝(pù)光。在(zài)国家医保 局微信公众号上公开曝光了一些医药机(jī)构(gòu)欺诈骗保的行(xíng)为，曝光了“糖化血红(hóng)蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震(zhèn)慑效应 。

　　第三方面是坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办(bàn)法，采取类似“驾(jià)照扣分”的方式(shì)，对相关责任人记分(fēn)，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主(zhǔ)动
约束 手(shǒu)中的“处方笔”。

　　完善医保基金社会监(jiān)督员工(gōng)作机制，更好动员社会各界(jiè)参与基金(jīn)监管，相关的指导意见目前正(zhèng)在向全社会公开征求(qiú)意见。此外(wài)，健全了举报奖励机制。2022年以来，全(quán)国共发放举报奖励2422人次，奖励(lì)金额368万元，其中3人获(huò)得10万元以上的奖励，8人(rén)获得5万元至(zhì)10万元的奖励。

责任编辑：何松(sōng)琳

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